Специфика новой эры в уникальных препаратах...

И.Л. Брин ГУ Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва, Россия

Сто лет назад русские ученые В.С. Гулевич и Р. Кринберг открыли в экстракте из мышц млекопитающих карнитин (лат. Carnis - мясо) - природное соединение, относящееся к незаменимым веществам. Метаболические функции карнитина связаны с транспортом жирных кислот в митохондрии, где они окисляются с выделением энергии АТФ, модуляцией внутриклеточного гомеостаза кофермента А в матриксе митохондрий, дезинтоксикацией избытка уксусной и ряда других органических кислот, а также участием в процессе гликолиза, обмене кетоновых тел и холина. Карнитин содержится во всех органах, особенно в больших количествах в тканях, требующих высокого энергетического обеспечения - мышцах, миокарде, мозге, печени, почках. Потребность в карнитине индивидуальна (обычно 200-500 мг в сутки для взрослого человека), а при умственных, физических и эмоциональных нагрузках, заболеваниях и функционально особых состояниях (стресс, беременность, кормление грудью, спорт и т.п.) повышается в 4-20 раз. Эндогенный синтез у взрослого человека обеспечивает только около 10% потребности организма в карнитине, причем для этого необходимы витамины С, В3, В6, фолиевая кислота, железо, ряд аминокислот и ферментов. При дефиците хотя бы одного из компонентов может развиваться недостаточность карнитина с ее многообразными системными проявлениями. У детей раннего возраста эндогенный синтез карнитина практически не осуществляется, что делает их уязвимыми при недостаточном поступлении экзогенного карнитина с продуктами питания, особенно при дефиците в рационе животного белка. Обычный пищевой рацион покрывает потребность в карнитине в лучшем случае наполовину. Таким образом, очевидна необходимость использования дополнительных источников карнитина. Биологически активным является природный L-стереоизомер карнитина, поэтому в качестве пищевой добавки или лекарственного препарата должен применяться только L-карнитин. Он практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте человека, и прием препаратов L-карнитина может обеспечить оптимальную физиологическую потребность [1]. Зависимость детского организма от экзогенного поступления карнитина, участвующего во всех видах обмена веществ, особенно в энергетическом обеспечении, обусловливает необходимость компенсации его дефицита при условии использования удобных и безопасных лекарственных форм, содержащих природные аналоги L-карнитина. Исследования по изучению эффективности и безопасности L-карнитинапроводились в ведущих клиниках страны, а опыт его применения в педиатрии достаточно широк и убедителен [2].

Неонатальный период отличается напряжением энергетического обмена, особенно в случаях перинатальной патологии. При включении в комплексную терапию L-карнитина (100 мг/кг/сутки в течение 21-28 дней) у новорожденных с малой массой тела получена достоверно более значительная среднесуточная прибавка веса уже со второй недели лечения; дети выходили из состояния гипотрофии к концу первого месяца жизни, тогда как в контрольной группе это отмечено только у 30% младенцев [3]. Недоношенные дети без признаков органического поражения ЦНС с массой тела при рождении менее 1500 г на фоне симптоматической терапии с добавлением L-карнитина в высокой дозировке в течение двух месяцев продемонстрировали улучшение физического и психомоторного развития (до нормальных значений по шкале CAT/CLAMS), что свидетельствует о целесообразности назначения препарата всем недоношенным детям в первые месяцы жизни [4]. У недоношенных, родившихся с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г), использование в составе комплексной терапии L-карнитина (50 мг/кг в сутки с 7-10 дня жизни в течение 2-3 недель) обеспечило к 1,5 месяцам в сравнении с аналогичной группой детей, не получавших препарат, достоверно более высокие показатели ежесуточной прибавки веса, содержания гемоглобина в крови и нервно-психического развития [5].

При постгипоксической кардиопатии новорожденных у детей, получавших в составе комплексной терапии L-карнитин по 50-75 мг/кг/сутки в течение 2 месяцев, по клиническим и функциональным показателям (ЭКГ и ЭхоКГ) отмечена более высокая эффективность лечения [6]. L-карнитин в дозе 100 мг/кг/сутки курсом 2-4 недели обеспечил успех терапии доношенных новорожденных 7-28 дней жизни с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и постгипоксической кардиопатией [3, 7, 8]. Особенно отчетливое улучшение при синдроме дезадаптации сердечно-сосудистой системы на фоне L-карнитина демонстрировали недоношенные дети с гестационным возрастом 30-33 недели [9].

Высокая эффективность L-картина показана при перинатальных поражениях нервной системы: отмечена нормализация показателей физического и психического развития, его гармонизация, снижение судорожной готовности (клинически и по данным ЭЭГ), в связи с чем авторы рекомендуют длительное, на протяжении всего первого года жизни, применение L-Карнитина у детей с этой патологией [10-12].

При патологической гипербилирубинемии новорожденных на фоне L-карнитина (60-150 мг/кг/сутки в течение 14-28 дней) в составе комплексной консервативной терапии отмечены достоверно более быстрое обратное развитие желтухи, увеличение среднесуточной прибавки массы, коэффициента усвоения белка и общего белка сыворотки крови в более ранние сроки, высокие темпы снижения непрямого билирубина в крови [3, 13].

У новорожденных с генетически обусловленной патологией (синдромы Пьера-Робена, Шерешевского-Тернера, Ларсена, Халлермана-Штрайфа, Дауна, Нунан, Марфана, нейрокожный меланоз и трисомия 4р) на фоне энерготропной терапии (L-карнитин, рибофлавин, фолиевая кислота, витамины группы В) в течение 1 месяца отмечено существенное увеличение массы и роста детей в сравнении с младенцами, не получавшими такое лечение [14].

Таким образом, применение L-карнитина в комплексном лечении различных патологических состояний периода новорожденности повышает эффективность терапии и улучшает дальнейшее развитие младенцев.

Наследственные заболевания энергетического обмена составляют около 15% среди детей с нарушением нервно-психического развития в сочетании с мышечной слабостью, гипотонией, судорогами, повторной рвотой. Для лечения этих заболеваний разработаны комплексы лекарственных средств, влияющих на разные этапы энергетического обмена: активаторы переноса электронов в дыхательной цепи (коэнзим Q10, янтавит, цитохром С), кофакторы энергетического обмена (тиамин, рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота и др.), антиоксиданты (витамины Е, С, димефосфон), трансмембранные переносчики жирных кислот (L-карнитин) [15, 16]. Клиническое улучшение сопровождается нормализацией показателей перекисного окисления липидов, снижением содержания лактата и пирувата в крови и почечной экскреции органических кислот (метаболитов цикла Кребса, кетоновых тел, производных аминокислот). Ликвидация карнитиновой недостаточности проявляется прекращением приступов гипогликемии, уменьшением выраженности миопатического синдрома, повышением уровня общего карнитина в крови и исчезновением дикарбоновой ацидурии [17]. У 16 детей 3-14 лет с различными формами наследственной патологии (митохондриальные синдромы Кернса-Сейра и Барта, нарушение окисления жирных кислот, изовалериановая ацидемия, синдром Марфана и аутоиммунный полиэндокринный синдром I типа) показана высокая эффективность лечения L-карнитином при назначении его в дозе 20-30 мг/кг/сутки (при изовалериановой ацидемии - до 50 мг/кг); рекомендуется длительное применение препарата для ликвидации карнитиновой недостаточности при генетически детерминированной патологии обмена веществ [17, 18].

На фоне комплексной терапии, включающей L-карнитин, у 30 детей с синдромом Ретта уменьшились миопатические проявления, диспраксия при ходьбе, стереотипии, улучшилось общение, эмоционально-волевая и речевая сферы, активизировались целенаправленные движения рук, формировался навык самостоятельной ходьбы. При контрольном биохимическом обследовании отмечено снижение уровня малонового диальдегида, молочной и пировиноградной кислот в крови, уменьшение соотношения лактат/пируват, повышение антиокислительной активности плазмы, увеличение активности дегидрогеназ - сукцинатдегидрогеназы (СДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (ГФДГ) в лимфоцитах крови [19].

Сообщается о высокой клинической эффективности комплекса антиоксидантных и энерготропных препаратов (включая L-карнитин) у детей 2-15 лет с синдромами Марфана (12 наблюдений) и Элерса-Данлоса (29 больных); авторы рекомендуют дозы L-карнитина 15-20 мг/кг в сутки 2 раза в день в течение 3 месяцев с периодичностью не менее 3 курсов в год [20]. В связи с митохондриальной дисфункцией энерготропная метаболическая терапия патогенетически обоснована и у детей с недифференцированными формами соединительно-тканных дисплазий [21, 22]. У 87 детей с различными типами мукополисахаридозов проведено комплексное лечение энерготропными препаратами, включая L-карнитин (200-400 мг/сутки в течение 3 месяцев по 2-3 курса в год); отмечены улучшение состояния и самочувствия пациентов, прибавка в росте, повышение эмоциональной активности и работоспособности [23].

У 52 детей от 1 г. 9 мес. до 15,5 лет с наследственными синдромами, сопровождающимися задержкой роста неэндокринного генеза (13 больных с остеохондродисплазиями, 9 с синдромом Шерешевского-Тернера и 30 детей с редкими наследственными заболеваниями - синдромы Нунан, Аарскога, Сильвера-Рассела, Рубинштейна-Тейби и др.), оценивали эффективность терапии комплексом препаратов, воздействующих на разные звенья биоэнергетического обмена. L-карнитин назначали по 20 мг/кг/сутки, но не более 600 мг, в течение 6 месяцев (2-месячные курсы с перерывом по 2 месяца). В результате лечения уменьшилась выраженность клинических признаков заболеваний (повысилась толерантность к физическим нагрузкам, улучшилось психическое развитие, повысился темп роста у детей с редкими синдромами и у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера) и биохимических нарушений (снизился уровень лактатацидемии, органической ацидурии, увеличилась активность СДГ, ГФДГ, ГДГ лимфоцитов крови) [24].

При применении L-картина у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы показана зависимость его эффектов от доз и продолжительности приема препарата. На протяжении 2 лет прослежено развитие 170 детей разного возраста (от первых месяцев жизни до 18 лет) с перинатальным неблагополучием в анамнезе и различными исходами поражения нервной системы при добавлении L-карнитина к комплексной общепринятой терапии. Препарат назначали в средних возрастных дозах: детям до года - до 225 мг/сутки, от 1 года до 3 лет - до 300 мг/сутки, от 3 до 7 лет - до 1000 мг/сутки, детям старшего возраста - до 2000 мг/сутки. Положительное действие L-карнитина проявлялось достаточно быстро, в ряде случаев уже на первой неделе приема лекарства, особенно отчетливо в звене ведущего нарушения развития. Так, повысилась толерантность к физическим нагрузкам с увеличением темповых и силовых характеристик движения у больных с церебральным параличом. Дети с астено-невротическими реакциями стали эмоционально устойчивее; у пациентов с аутистическим синдромом, неврозоподобными, тревожно-фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами уменьшились депрессивные проявления, улучшился психический тонус и социализация; дети с гипердинамическим синдромом демонстрировали улучшение тормозно-регуляторных процессов. У больных с диэнцефальной дисфункцией отмечено уменьшение вегетативных сбоев, головных болей, метео-чувствительности, наметилась тенденция к нормализации веса и сна, терморегуляции. У ребенка с атрофией дисков зрительных нервов существенно улучшилась острота зрения, что подтвердилось при исследовании вызванных зрительных потенциалов. По ЭЭГ-данным, в результате лечения уменьшились ирритативные процессы на корковом и стволовом уровнях, повысился порог судорожной готовности, отмечена тенденция к оптимизации работы левого полушария мозга. Вместе с тем, в отдельных случаях наблюдались эффекты избыточной активации в виде кратковременного усиления головной боли, психомоторного возбуждения, учащения эпизодов энуреза, которые уменьшались при снижении дозы L-карнитина и нормализации режима нагрузок. Наиболее выраженное положительное действие препарата отмечено при длительном применении (в течение нескольких месяцев без перерыва), особенно в случаях повышенной истощаемости, психофизических перегрузок и при грубых органических поражениях нервной системы. Улучшение нейродинамических процессов, их активации, переключаемости и регуляции при использовании небольших доз L-карнитина при различных патологических состояниях нервной системы свидетельствует о нейромодулирующих свойствах препарата. Авторы обращают внимание на сочетание метаболического (энерготропного) и нейромодулирующего саногенетических механизмов действия L-карнитина, что необходимо учитывать в терапевтической тактике, подборе доз и длительности курсов лечения индивидуально для каждого пациента [10].

Наличие у L-карнитина признаков ноотропной активности позволяет рекомендовать препарат для лечения детей с гиперкинетическими и неврозоподобными расстройствами, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с лекарственными средствами других фармакологических групп. L-карнитин считается препаратом выбора при психосоматических и невротических расстройствах с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, причем, высокие дозы в течение 2-3 месяцев и более показаны для развития или восстановления утраченных вследствие органического поражения ЦНС функций, а поддерживающая терапия с использованием небольших и средних доз (профилактические курсы) - при нестабильном состоянии [25].

В многолетних исследованиях установлено выраженное нарушение различных звеньев энергообеспечения деятельности мозга при эпилепсии. Некоторые формы этого заболевания этиопатогенетически непосредственно связаны с первичной митохондриальной патологией (например, синдром MERRF - миоклонус-эпилепсия и "рваные" красные волокна), для других характерна функциональная митохондриальная недостаточность (синдром Леннокса-Гасто, туберозный склероз). При органических ацидемиях вследствие дефекта обмена аминокислот, углеводов, липидов, стероидов и биогенных аминов описано около 60 вариантов эпилепсий. Следует учитывать и токсическое действие антиконвульсантов на процессы синтеза биологически активных веществ в печени и других тканях. Участие карнитина в связывании метаболитов противосудорожных препаратов также способствует развитию карнитиновой недостаточности, что наиболее выражено при использовании производных вальпроевой кислоты. Все это обусловливает необходимость включения энерготропных препаратов и, прежде всего, L-карнитина в комплексную терапию различных форм эпилепсий, особенно у детей. Сообщается, что у 26 детей от 1 года до 15 лет с различными формами эпилепсии на фоне энерготропной терапии, включавшей L-карнитин (20-30 мг/кг), коэнзим Q10 (30-60 мг/кг) и янтавит (10 мг/кг), в течение 3 недель частота приступов не изменилась, но были отмечены положительные изменения в развитии детей. Улучшилось психоэмоциональное состояние, моторика, контакты, внимание, манипулятивная деятельность, поведение, обнаружено увеличение активности ферментов энергетического обмена в лимфоцитах (СДГ на 53%, ГФДГ на 34%, ГДГ на 30%, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) на 10,5%) [26]. Аналогичные результаты получены у 6 детей 2-14 лет с симптоматической эпилепсией при туберозном склерозе [27]. При симптоматических эпилепсиях у детей с церебральным параличом и у детей с минимальными мозговыми дисфункциями со снижением порога судорожной готовности по ЭЭГ-данным на фоне приема L-карнитина отмечено уменьшение и редукция патологических изменений, что в ряде случаев позволило значительно снизить дозы антиконвульсантов [10].

Результаты представленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности L-карнитина в комплексной терапии детей с нарушениями нервно-психического и физического развития разной этиологии.

Опыт использования L-карнитина при идиопатических и митохондриальных кардиомиопатиях у детей обобщен в работах И.В. Леонтьевой и соавт. В частности сообщается, что при применении L-карнитина в дозе 50 мг/кг в течение 6 месяцев отмечено достоверное повышение функции выброса левого желудочка и снижение степени недостаточности кровообращения. Авторы считают, что у больных с идиопатическими кардиомиопатиями в комплексной терапии сердечной недостаточности назначение L-карнитина обязательно, поскольку при его использовании восстанавливается содержание АТФ и креатин фосфата, снижается частота аритмий, улучшается потребление кислорода митохондриями и увеличивается сократительная способность миокарда без увеличения давления в левом желудочке [28, 29]. У больных с церебральными параличами на фоне приема L-карнитина в течение 1 месяца по ЭКГ- данным улучшались процессы реполяризации в миокарде, уменьшалась выраженность внутрижелудочковой блокады и аритмий, что позволяет рекомендовать препарат в периоды больших реабилитационных нагрузок [10].

Особое значение карнитина в утилизации жирных кислот, глюконеогенезе, детоксикации обусловливает интерес к его использованию в терапии эндокринных заболеваний. Отмечена высокая эффективность L-карнитина в лечении детей с эндокринной патологией и профилактике ее осложнений. Так, у 15 детей 8-16 лет с сахарным диабетом I типа и признаками дистрофии миокарда на ранних стадиях ее развития при включении в комплексную метаболическую терапию L-карнитинав дозе 30 мг/кг/сутки в течение месяца нормализовалась диастолическая функция левого желудочка и центральная гемодинамика, что не отмечено у пациентов, не получавших L-карнитин [30]. У детей с различными заболеваниями нервной системы и избыточной массой тела получен отчетливый эффект L-карнитина по стабилизации и нормализации веса во всех возрастных группах - от младенцев до подростков с цереброэндокринным синдромом [10]. У девушек-подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода с нарушением менструального цикла подход к лечению с позиций улучшения энергетических и нейродинамических процессов мозга оказался весьма успешным: у 90% пациенток удалось оптимизировать менструальную функцию без гормональных регуляторов, а использование L-карнитина в комплексной терапии ускорило положительные изменения [10, 31].

В разных исследованиях при уро- и нефрологических заболеваниях у детей показано нарушение энергетического обмена, а применение энерготропных препаратов, в том числе L-карнитина, привело к положительным изменениям. Так, у 30 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией через 12 месяцев после начала лечения у пациентов со сформировавшейся рефлюкс-нефропатией произошло увеличение размеров почек на 4,5% по сравнению с детьми из контрольной группы, а в случаях начала терапии на стадиях предрефлюкс-нефропатии этот показатель достигал 36-39%, что свидетельствовало о замедлении формирования нефросклероза [32]. Повышение эффективности комплексной терапии, включающей L-карнитин, отмечено у 26 детей с обструктивной нефропатией и нарушением уродинамики [33] и 10 детей в возрасте 2-11 лет с гидронефрозом [34].

У 41 ребенка от 3 до 15 лет с гиперактивным мочевым пузырем проводили монотерапию L-карнитином в дозе 30-50 мг/кг в сутки в течение 1 месяца. Лечение было наиболее успешно при исходно нормальном среднеэффективном объеме мочевого пузыря и у детей с его сниженной емкостью при отсутствии энуреза, максимальная инволюция патологических симптомов отмечена у пациентов до 5 лет [35]. У детей 5-14 лет из экологически неблагополучного региона в комплексном лечении тубулоинтерстициальных нефритов применяли L-карнитин в дозах 20-30 мг/кг в сутки в течение 2 недель; отмечено достоверное снижение экскреции с мочой белков, лейкоцитов, эритроцитов, билирубина, оксалатов и кальция [36].

У часто болеющих детей, наряду с иммунной патологией, установлен дефицит энергообеспечения организма. Применение энерготропных препаратов, в том числе L-карнитина, у 10 часто болеющих детей с ЛОР-патологией способствовало, наряду с клиническим улучшением, нормализации показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и активности ферментов энергообмена лейкоцитов крови (СДГ, ЛДГ, ГФДГ, ГДГ) [37]. У 29 детей от 3 до 7 лет с частыми простудными заболеваниями и дисбалансом вегетативной регуляции при комплексном применении L-карнитина и пантогама в течение 1 месяца в 100% случаев отмечено улучшение вегетативной реактивности и восстановление ферментативной активности лимфоцитов (от 18 до 27 %) [38].

Использование L-карнитина у 12 детей 5-14 лет с атопическим дерматитом сопровождалось отчетливым положительным клиническим эффектом в виде удлинения периода ремиссии и уменьшения симптомов воспаления с нормализацией качественных и количественных характеристик гранул лимфоцитов [39]. У детей с атопическими заболеваниями без клинически выраженных признаков митохондриальной патологии уже через месяц лечения отмечены положительные изменения в процессе лиганд-зависимого перераспределения иммуноглобулиновых рецепторов В-лимфоцитов [40].

У детей с хирургической патологией при необходимых плановых оперативных вмешательствах обнаружены выраженные нарушения тканевого метаболизма [41]. Это обусловливает целесообразность энерготропной терапии для профилактики и коррекции нарушений окислительно-восстановительных процессов при подготовке к операциям и в послеоперационном периоде. В частности, применение L-карнитина у 10 больных с церебральными параличами в пред- и послеоперационном периоде ортопедо-хирургического лечения заметно улучшило состояние детей: облегчилось протекание ближайшего послеоперационного периода с уменьшением использования анальгетиков, улучшилась работа кишечника в периоде вынужденной послеоперационной иммобилизации и пребывания в гипсовых повязках, благополучно протекали раневые послеоперационные процессы, отмечены позитивные изменения по данным функциональных исследований (ЭЭГ, ЭКГ) [10].

Роль L-карнитина в жизни организма с очевидностью предполагает необходимость его профилактического применения в экстремальных ситуациях, при длительных и чрезмерных нагрузках, интенсивных занятиях спортом. В течение многих лет L-карнитин входит в состав биологически активных добавок, используемых в спорте высоких достижений, включается в системы коррекции веса, им обогащают молочные смеси для детского питания, поливитаминные комплексы для беременных и кормящих женщин.

Итак, обзор данных по применению L-карнитина в педиатрической практике позволяет считать его эффективным профилактическим и лечебным средством при различных физиологических состояниях и заболеваниях у детей с раннего возраста. Удобство дозирования и безопасность обеспечивают возможность широкого использования отечественного метаболического лекарственного средства для улучшения состояния здоровья населения, особенно детей.

Библиография:

назад | вверх | печать